一宗事故涉醫護未有檢查呼吸機警報功能　病人最終不治

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【Now新聞台】今年第二季公立醫院錄得8宗醫療風險警示事件。有醫護人員事前未有檢查呼吸機的警報功能，最終病人不治。另外亦有實習醫生為病人注射錯誤劑量的鎮靜劑，病人需要搶救。

醫管局公布最新一期《風險通報》。今年第二季公立醫院共錄得8宗醫療風險警示事件，較上一季增加1宗，當中有5宗屬手術或介入程序後，遺留醫療器具及物料，涵蓋牙科、傷口治療等範疇。

通報披露一宗嚴重醫療事故，一名患有慢性阻塞性肺病及哮喘等多種疾病的男病人因肺炎入院，使用雙氣壓呼吸機治療，惟醫護人員在裝上儀器前，未有按程序進行設備功能測試及警報檢查，其後呼吸機喉管脫落，但機件在早前保養時被改動警報設定，導致未有及時啟動警報。

醫護人員直至傍晚才發現，雖然已即時重新接駁儀器，但病人病情持續惡化，最終不治。

醫管局表示，應盡量減少無創呼吸機型號種類，並設定檢查及警報標準流程，強化手術前後器械點算機制等。

另外，今季亦錄得一宗嚴重用藥過量事件，一名病人住院期間情緒煩躁，醫生處方3毫克鎮靜劑，惟實習醫生與病房人員溝通有誤解，實習醫生將整支15毫克藥劑注射，是原定處方的5倍，病人隨即出現休克，需即時使用解毒劑急救。

醫管局指出，為免過量用藥，醫護人員應準備確切劑量的藥物，並建立醫療安全文化。當有疑問時，停下來釐清一下，避免同類事故重演。