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威院早產嬰死亡事故 醫管局指護士疏忽沒有開啟管道活栓

威院早產嬰死亡事故 醫管局指護士疏忽沒有開啟管道活栓

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威院早產嬰死亡事故 醫管局指護士疏忽沒有開啟管道活栓

【Now新聞台】威爾斯親王醫院早產嬰兒死亡事件,醫管局公布調查報告指,有護士在輸注時有疏忽,沒有開啟管道活栓,建議檢視指引,加入手觸檢查輸液管及縮短觸發阻塞警示時間。

一名27周早產嬰兒6月中於威爾斯親王醫院深切治療部留醫,在接受強心藥輸注期間,醫護人士發現輸注管活栓沒有開啟,嬰兒其後死亡。

醫管局的根源分析委員會調查後認為,負責換藥的護士出現盲點而疏忽,沒有開啟輸注管活栓。

根源分析委員會主席霍泰輝:「因為他看到等於沒有看到,視而不見,學名你可以叫作無視盲點,因為我們當時調查發現那位護士已經做足了我們的指引要求去做,但是他做了之後都是有個疏忽,管道都是沒有開,這是有時會發生,雖然很少見、很罕見。」

委員會提出的建議包括手觸檢查輸液管暢通性,而事故中儀器在50分鐘後才發出警報,委員會亦建議提醒醫護人員輸注儀器的局限及研究縮短觸發阻塞警示時間。

威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮:「在這些特別的情況你不能夠靠機器的警示去提醒你有沒有通,但是當中是否沒有東西可做,我們都正檢視,能否如教授所說調到一個適量的警示壓力,因為太低你會有很多錯誤的警示,會很影響運作,對嬰兒一樣危險,太高亦不會響,如何可以做到最好,現在我們正在試驗。」

涉事的四名醫護,其中兩名醫生以及一名護士已經復工,而負責換藥的護士事後因個人壓力辭職,而院方收到報告後,已經向嬰兒家人解釋,並為事故再次致歉。

鍾健禮:「如果你說整件事誰人要負責任,我覺得最終醫院一定要負責,因為無論是院工培訓、員工的警覺度、指引的制訂、儀器的情況等情況,醫院都不能逃避責任。」

至於嬰兒的死因與事故是否有關,院方指法醫已進行解剖,死因有待解剖報告及死因庭的裁決。

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