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威院早產嬰死亡事故 醫管局指護士疏忽沒有開啟管道活栓

威院早產嬰死亡事故 醫管局指護士疏忽沒有開啟管道活栓

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威院早產嬰死亡事故 醫管局指護士疏忽沒有開啟管道活栓

【Now新聞台】威爾斯親王醫院早產嬰兒死亡事件,醫管局公布調查報告指,有護士在輸注時有疏忽,沒有開啟管道活栓,建議檢視指引,縮短觸發阻塞警示時間。

一名27周早產嬰兒6月中於威爾斯親王醫院深切治療部留醫,在接受強心藥輸注期間,醫護人員發現輸注管活栓沒有開啟,嬰兒其後死亡。

醫管局的根源分析委員會調查後認為,負責換藥的護士出現盲點而疏忽,沒有開啟輸注管活栓。

根源分析委員會主席霍泰輝:「因為他看到等於沒有看到,視而不見,學名你可以叫作無視盲點,因為我們當時調查發現那位護士已經做足了我們的指引要求去做,但是他做了之後都是有個疏忽,管道都是沒有開,這是有時會發生,雖然很少見、很罕見。」

委員會提出的建議,包括用手摸一次整條輸液管確保暢通,而事故中儀器在50分鐘後才發出警報,委員會亦建議,提醒醫護人員輸注儀器的局限及研究縮短觸發阻塞警示時間。

威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮:「在這些特別的情況,你不能夠靠機器的警示去提醒你有沒有通,但是當中是否沒有東西可做,我們都正檢視,能否如教授所說,調到一個適量的警示壓力,因為太低你會有很多錯誤的警示,會很影響運作,對嬰兒一樣危險;太高亦不會響,如何可以做到最好?現在我們正在試驗。」

涉事的四名醫護,其中兩名醫生以及一名護士已經復工,而負責換藥的護士事後因個人壓力辭職,而院方收到報告後已經向嬰兒家人解釋,並為事故再次致歉。

鍾健禮:「如果你說整件事誰人要負責任?我覺得最終醫院一定要負責,因為無論是院工培訓、員工的警覺度、指引的制訂、儀器的情況等情況醫院都不能逃避責任。」

至於嬰兒的死因與事故是否有關,院方指法醫已進行解剖,死因有待解剖報告及死因庭的裁決。

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