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【Now新聞台】聯合醫院大型手術燈墮下事故,醫管局初步調查發現用來固定的6顆螺絲因金屬疲勞全部斷裂。局方已停用同品牌23支有潛在風險的手術燈。相信承辦商維修保養有問題,會保留追究權利。
這宗罕見的手術燈墮下事故,醫管局在事發約一星期後公布初步調查,指墮下的手術燈6顆用作固定的高強度螺絲全部斷裂。
當中最少4顆的斷裂面呈現疲勞破裂,特有的「海灘紋」亦有生鏽跡象,相信金屬疲勞的情況存在至少一年半載。
這支燈上一次維修保養在去年12月,調查成因的專家顧問表示檢視了其他同型號螺絲後,相信正常應該會發現到螺絲鬆脫或斷裂,估計有人曾在扭螺絲時,強行把錯位螺絲扭緊。
醫管局專家顧問林超雄:「當螺絲已開始有金屬疲勞的裂紋,而裂紋已成長到較大,少許會影響強度時,我只要一扭就會扭斷螺絲,變了我很有信心,我在維修時就會發現到。」
他估計承辦商檢查時,可能無調校好板手,又指涉事的手術燈用了7年,建議日後每5年就換一次螺絲。
事故中掉下的燈屬Getinge品牌,由原品牌維修保養,醫管局指非常不滿意承辦商維修保養表現,會保留一切追究權利,又指手術燈屬低風險儀器,不會有技術人員覆核維修。
醫管局質素及安全總監黃立己:「看檢查記錄時,承辦商做了很多東西,包括上緊螺絲;檢查時間並非幾分鐘,而是45分鐘,所以看記錄是正常,為何記錄正常,結果會是這樣要再跟進。」
醫管局又表示檢查後共停用了23支有潛在風險的手術燈,全部屬於Getinge,要求承辦商更換相同品牌,所有同類螺絲有超過140個手術受影響,需要改期。
至於涉事承辦商日後投標會否有影響,局方就指承辦商過去的表現是重要評分因素,日後會考慮加強突擊巡查。