去年一名73歲咽喉癌病人在九龍醫院留醫期間，懷疑因為護理程序出錯死亡。當局完成調查，指醫護人員將病人賴以呼吸的氣管永久造口，錯誤當成臨時造口，進行傷口處理，貼上紗布。
原本計劃一月底完成的調查報告，遲了一個半月才完成，委員會的結論指，其中一項疏忽，是醫護人員根本沒有足夠的專業知識，所以未能分辨該名73歲的咽喉癌病人，氣管上開的一個洞是永久性的，亦是他唯一賴以呼吸的地方，反而當成臨時造口處理，用消毒敷料和紗布覆蓋，並且貼上紗布。
造成疏忽另外一個原因，是病人由伊利沙伯醫院轉送九龍醫院時，轉院文件沒有標明造口的資料。
不過，委員會認為，無證據顯示有人企圖隱瞞事件，已經要求醫院作出改善，包括加強有關專業知識的培訓等。
至於死者的喉嚨有否發現紗布，事故獨立調查委員會主席余協祖表示，沒有看過驗屍報告，確實的死因要交予死因庭處理。
九龍醫院行政總監張光宇表示，接受調查結果，已經作出改善，又再次向死者家屬致歉。
他表示，經過培訓後，涉及事件的16名醫護人員仍然在病房工作，稍後會與家屬商討賠償問題，而醫護人員的處分於4至6星期後有結果。
