港大醫療保健處牙科診所一批醫療器具未完成高溫消毒就再度使用，校方的調查報告指事故是人為疏忽。
調查發現，工作人員當日可能無啟動高壓消毒爐，無核對消毒爐和器具包包裝標籤有否變色，以確定消毒程序完成，接著就將未完成消毒的器具放回儲物架。調查報告指，事件非常罕見，而消毒爐每日要啟動三至四次，涉及器具很多，工作人員工作繁重，當日的工作人員亦無法記清楚有否親手處理消毒程序。
事件涉及二百多人，只有一人接觸不到，其餘的人已經驗血，對愛滋病及丙型肝炎呈陰性反應。但當中有數人是乙型肝炎帶菌者，港大已安排部分人接種乙型肝炎疫苗補救。
