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【Now新聞台】伊利沙伯醫院一名男病人被插錯鼻胃喉,事隔兩個多月情況仍然危殆,院方承認責任並向家屬及病人致歉,調查發現,事發主要因為在鼻胃喉抽取液體樣本出現假陽性,建議更改插鼻胃喉指引,高危情況下要先照X光才餵營養奶。
伊利沙伯醫院行政總監張復熾:「醫院是覺得非常難過,我想向家屬及病人致深切歉意。」
伊利沙伯醫院首次為事故致歉,被插錯鼻胃喉的61歲男病人情況仍然危殆,在深切治療部留醫。
醫管局為事故成立的根源分析委員會調查發現,曾為病人換喉的兩名護士都有跟足指引確認在鼻胃喉抽取的液體樣本屬於酸性,判斷是胃液,但當鼻胃喉放進了左邊支氣管,再進入胸膜腔位置,由於病人本身有肺炎,懷疑胸膜積液受感染而帶有酸性,導致假陽性,護士抽到的是胸膜積液,而不是胃液。
當時病人亦有照X光,確認沒有插錯位置,但X光並不能完全看到鼻胃喉末端,看X光的涉事實習醫生經驗亦不足,以判斷插錯位。
張復熾:「其實很多不同事件同時集中在一個病人上發生,這樣集中是比較不常見的情況,我們認為主要原因是假陽性的問題比較重要。這個情況入了氣管再去胸腹腔的位置,而入面再有酸性的液體,機會真的不這麼大。」
根源分析委員會提出多項建議,針對假陽性情況,在高危情況插鼻胃喉後要先照X光才餵營養奶,日後應改為指明照鼻胃喉,而非單純肺部,令照X光時可照多些上腹位置,看到喉的末端 。
委員會亦建議加強對實習醫生的監督及培訓,主診醫生亦要覆核X光的結果,院方指接受建議,會盡快落實。
張復熾:「我們的實習醫生是我們團隊其中一員,我們有責任為他提供督導及培訓,這件事上不完全只是他一個人的責任,我們醫院本身是責無旁貸,至於你說懲處的問題,我們會細心研究。」
院方表示,事發後已即時培訓及評估涉事的實習醫生及護士,會培訓至醫院認為合適,才會讓他們返回臨床崗位。