香港大學醫療保健處牙科診所，一批醫療器具未完成高溫消毒就再使用，校方的調查報告指，最大可能是一名牙科護士沒有啟動高溫消毒爐，事故是人為疏忽，但追查不到誰人失誤。
港大牙科診所早前發現一批醫療器具未完成高溫消毒就使用，專責小組發表調查報告，指事件是嚴重人為疏忽，相信是一名牙科護士當時無啟動這款高壓消毒爐，就將器具放回儲物架。
在正常程序下，手術儀器消毒後包裝上的化學標籤會變色。而消毒爐亦會列印電子數據，顯示消毒程序是否已完成。不過該名護士沒有檢查。小組追查不到到底是誰犯錯。
小組建議，日後用消毒爐時，何時用、由誰操作、標籤有否變色，都要護士簽名和書面紀錄。
事件涉及248人，只有一人接觸不到，其餘的人已經驗血，對愛滋病及丙型肝炎呈陰性反應。但當中3人是乙型肝炎帶菌者，港大已安排部分人接種乙型肝炎疫苗補救。
衛生署表示，現時的《牙科服務感染控制指引》是一個基本框架，牙科醫護人員可因應不同的臨床環境和情況，而制定適合他們的指引。牙科人員需確保消毒程序妥善完成，以及清楚紀錄結果。
港大學生會就讚賞調查小組短時間內完成報告，亦滿意小組提出的建議。但認為報告只提出事故可能性，並無得出明確結論，希望衛生署再解釋牙科指引要求。
