明愛醫院輸錯血調查報告公布,醫管局認為事件屬人為錯誤,兩名明愛醫院的血液化驗人員,先是填錯化驗結果,其後又調轉了樣本,令兩次的化驗都出錯。
明愛醫院今年八月為女病人輸錯血,專責調查委員會花了三個月完成報告,認為事故屬人為失誤,兩名化驗員為病人先後兩次進行配血檢測時都出錯。
首名化驗員可能將女病人的血液樣本進行化驗後,填寫血型檢測結果時,和另一名病人的結果對調了。
結果本應是B型血的女病人,在檢測結果表格上被寫成A型血。第二名化驗員進行血型覆核時,則可能調換了這兩個病人的樣本。女病人的化驗結果顯示為A型,又再一次,把兩個病人的血型結果對調。
委員會指兩名化驗員都無按指示,每次只是處理一個血液樣本,並核對病人資料。部門對員工監察及培訓不足,導致員工無統一處理血庫工序,建議院方要加強培訓,檢討及統一化驗工序,長遠考慮引入自動配血分析儀,並連接現有化驗室資訊系統。
事發在八月,一名六十四歲患有脊柱側彎症女病人,在明愛醫院接受手術。之後,病人被送到深切治療部,期間被輸了640毫升的A型血。
後來女病人腦出血,被轉送到廣華醫院。醫院為病人配血時,發現病人是B型血,而不是明愛所說的A型,揭發輸錯血事件。女病人目前情況嚴重。
而兩名化驗室職員,事件後一度被調派負責化驗室的其他職務,現時其中一人,經輔導及評估後,已經重回配血工作崗位。