台大醫院是台灣做器官移植的大醫院，一手為醫院起草器官移植程序的醫生坦承，寫漏了關鍵的確認步驟，導致骨牌式的災難。
這位醫生名叫柯文哲，有「器官移植之父」之稱，亦是為台大醫院編寫器官移植程序的醫生。記者追問他時，守衛一直阻止。他接受台灣其他傳媒訪問時承認，寫少了關鍵的確認步驟，即使有人曾覆核，但這次錯在電話對話，他仍然在想如何避免。
一般要決定器官可否移植給其他人的時候，都要經過多項程序。包括判定病人腦幹死亡後，要做血清篩檢，再檢驗血液，確定無帶有B型及C型肝炎、愛滋病病毒HIV、以及梅毒。有了檢驗報告後，再到衛生署網站作二次登陸，開刀前還有最後把關，但台大醫院這次就如一粒螺絲鬆了，就全盤錯下去。
前台大院長李源德指對事件感到難過感慨，原先一切都可以避免，醫護人員不可以視程序為例行工作，認為這次重大的醫療疏忽失誤，不能用意外來解釋，應該深度反思。
